在2型糖尿病合并肾功能不全中的应用

　　糖尿病肾病(DN)是糖尿病慢性微血管病变最常见的并发症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。由于存在肾功能的损害，不论是糖尿病或其他原因导致的肾功能异常，使得许多通过肾脏代谢和排泄的降糖药如磺脲类，双胍类等因为肾功能损害而受到限制，因而患者必须采用注射胰岛素的方法来控制血糖，这给患者带来了注射的痛苦和诸多不便。瑞格列奈主要是通过细胞色素P450在肝脏代谢为非活性产物，通过胆汁排泄到粪便中。服用2mgC14标记的瑞格列奈96小时后，90%的瑞格列奈在粪便中发现，仅8%在尿中发现。由此提示在轻中度肾功能不全的糖尿病患者中，使用瑞格列奈是有安全性的。在瑞格列奈单次用药和多次用药对合并肾功能异常的实验中，对三组病人，正常肾功能组(CLcr>80ml/min)12例，轻度异常组(80>CLcr>40ml/min)12例和重度异常组(40>CLcr>20ml/min)10例共34例病人排除显著差异性进行研究。药理学结果显示，瑞格列奈的药理学表现在无肾功能减退或轻中度肾功能损害组中不受影响，AUC和肌酐清除率无明显相关，半衰期与肌酐无明显相关。重度组却都有某些显著改变。因此在轻中度肾功能不足的情况下，是可以放心使用瑞格列奈进行治疗的。而重度患者因为会影响肝脏代谢使肝脏代谢活动降低，同时肾功能不全会导致瑞格列奈的排泄减少，在体内蓄积增加。所以如果要进行治疗时应该从极小量开始进行治疗，并注意观察有无低血糖现象发生。

　　在2型糖尿病合并肝功能不全中的应用

　　2型糖尿病在临床上合并肝功能不全也是临床上较为常见的现象。某瑞格列奈治疗2型糖尿病合并脂肪肝患者的临床观察的资料显示，瑞格列奈对2型糖尿病合并脂肪肝患者的血糖控制同样有明显的效果，经12周的治疗后FBG，2hBG及HbAIC均较治疗前有明显的好转。同时，治疗后该组患者的TG水平也较治疗前有明显的下降。在糖尿病合并慢性乙型肝炎的的临床观察中也有同样的效果。虽然瑞格列奈在提内主要通过肝胆代谢，排泄。但是由于其作用迅速，半衰期短，在体内不易蓄积，因而治疗轻度肝功能损害的2型糖尿病患者具有良好的耐受性。在2型糖尿病合并轻中度肝功能不全患者中，在应用护肝治疗的同时，应用瑞格列奈后取得较好的降糖疗效的时，资料显示其并不影响肝功能的恢复。由此可见瑞格列奈药物本身对肝脏的损伤是很小的。但是由于瑞格列奈90%是通过肝脏代谢的，肝功能不全者瑞格列奈及其代谢产物浓度较肝功能正常者高，且慢性肝病患者的要区清除下降，其半衰期的延长可能与肝酶活性降低及肝血流量下降有关。因此肝功能不全者还是应该慎用，特别是功能严重不全者。

　　在2型糖尿病合并脑血管病中的应用

　　在对32列2型糖尿病合并脑血管患者进行瑞格列奈治疗的观察中，显示治疗4周后，空腹血糖和餐后2h血糖明显下降，说明瑞格列奈单药即可发挥很良好的降糖效果，而且未观察到有严重的低血糖反应，同时反应血糖控制水平的糖化血清蛋白(GSP)治疗后也没有明显下降，治疗4周后TG水平明显降低。TC水平改变无统计学意义。说明脂代谢得到部分的改善，可能与血糖水平改善，高胰岛素血症的改善纠正了脂代谢有关。瑞格列奈不良反应小，对血压和体重指数无影响。其服用方便，患者依从性好，可以迅速，安全降低2型糖尿病合并脑血管病患者血糖水平，避免餐后高血糖，低血糖对病人脑神经的损害，对糖尿病的远期控制和减缓其脑血管的发展，提高生活质量有积极的意义，可作为2型糖尿病和并脑血管病病人的一线用药。

　　在老年2型糖尿病患者中的应用

　　年龄对健康志愿者的药物代谢动力学无显著影响，但瑞格列奈在老年2型糖尿病患者中的AUC和Cmax较老年健康志愿者略高，老年人的身体对药物的吸收分布，代谢排泄，都和健康人有很大的区别，所以老年2型糖尿病患者可能对瑞格列奈更加敏感。在瑞格列奈致低血糖反应和其他不良反应中也以老年患者居多。许多研究显示老年患者在使用瑞格列奈时应该从小剂量开始，这样不仅能够控制血糖，而且低血糖，尤其是严重低血糖和夜间低血糖的发生率明显降低。而且，餐前服药，不进餐不服药以及其他肝肾功能轻度受损使用瑞格列奈较为安全的特点使得瑞格列奈在老年2型糖尿病患者中的使用具有特殊的优势。但是说明书上还是有强调75岁以上的患者中尚未进行过研究，因此对于75岁以上的老年患者应该慎用。使用时应该注意监测血糖，避免低血糖的发生

　　其他注意事项

　　禁忌：怀孕期和哺乳期妇女;已知对瑞格列奈中的任何赋型剂过敏的患者;1型糖尿病患者(胰岛素依赖型，IDDM)，C-肽阴性糖尿病患者;伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者;妊娠或哺乳妇女;12岁以下儿童;严重肾功能或肝功能不全的患者;与CYP2A4抑制剂或诱导剂合并治疗时。

　　可致低血糖。与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。如果合并用药后仍发生持续高血糖，则不能再用口服降糖药控制血糖，而需改用胰岛素治疗。在发生应激反应时，如发烧、外伤、感染或手术，可能会出现高血糖。患者必须慎用以避免开车时发生低血糖。